Внимание!!! Вы находитесь на старой версии сайта. Новая версия доступна по адресу www.rospotrebnadzor.ru
 

 

 

 

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

 

Первый заместитель Министра
Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

  Г. Г. Онищенко

 

Приложение


Клиника и дифференциальная диагностика тяжёлого острого респираторного синдрома.

В.В. Малеев, О.И. Киселёв
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, НИИ гриппа РАМН

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002- 2003 гг.

Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39°С, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже аблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затруднённым, учащённым, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых нёба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, лёгкие, где обычно наблюдается симптоматика распространённого бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс -синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление лёгочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.

Тяжёлое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция лёгких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщённым данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.

Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создаёт угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность.

При рентгенологическом исследовании в случаях поражения лёгких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах лёгочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию.

В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение лёгочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.

В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллёз, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени лёгочно-сердечной недостаточности.

Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности:

Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:

Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжёлое течение, особенно с летальным исходом.

Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov.

Случай может быть исключён, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в лёгких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесён к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространённых в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

 

 

Признаки Грипп Пара-грипп ТОРС РС-инфекция Аденовирусная инфекция Риновирусная инфекция Реовирусная инфекция
Возбудитель вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1-5) Коронавирус новой группы РС-вирус 1 серотип Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) Риновирусы: 114 серотипов (1-114) Реовирусы: 3 серотипа (1-3)
Инкубационный период От нескольких часов до 1,5 суток 2-7 дней, чаще 3-4 дня 2-7 дней, иногда до 10 дней 3-6 дней 4-14 дней 2-3 дня 1-6 дней, чаще 2-3 дня
Начало заболевания Острое Постепенное Острое Постепенное Постепенное Острое Острое
Ведущий клинический синдром Интоксикация Катаральный Дыхательная недостаточность Катаральный, дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный Катаральный
Выраженность интоксикации Сильная Слабая или умеренная Сильно выражена Умеренная или слабая Умеренная Слабая Слабая или умеренная
Длительность интоксикации 2-5 дней 1-3 дня 5-10 дней 2-7 дней 8-10 дней 1-2 дня 1-3 дня
Температура тела Чаще 39 ° С и выше, но может быть и субфебрильная 37-38 ° С, может длительно сохраняться 38 ° С и выше Cубфебрильная, иногда нормальная Фебрильная или субфебрильная Нормальная или субфебрильная Субфебрильная или нормальная
Катаральные проявления Умеренно выражены, присоединяются позднее Выражены, с первого дня болезни, осиплость голоса Умеренно выражены, экссудация слабая Выражены, постепенно нарастают Сильно выражены с первого дня болезни Выражены с первого дня болезни Умеренно выражены с первого дня болезни
Ринит Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Возможен в начале заболевания Заложенность носа, необильное серозное отделяемое Обильное слизисто-серозное отделяемое; резкое затруднение носового дыхания Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует Умеренное серозное отделяемое
Кашель Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7-10 дня болезни; на 3 сутки влажный Сухой, «лающий», может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 дня болезни); Сухой, умеренно выраженный. Сухой, приступообразный продолжительностью до 3 недель. Может сопровождаться болями за грудиной Влажный Сухой, першение в глотке Редко покашливание
Изменения слизистых оболочек глотки Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек Слабая гиперемия слизистых оболочек Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки Слабая гиперемия слизистых оболочек Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких Отсутствуют, при наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы Отсутствуют С 3-5 дня болезни часто выявляются признаки интерстициальной пневмонии с генерализацией Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы; признаки пневмонии Отсутствуют. При наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы Отсутствуют Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений Трахеит Ларингит, ложный круп встречается крайне редко Бронхиолит, острый респираторный дистресс синдром Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм Ринофаринго-конъюктивит и/или тонзиллит Ринит Назофа-рингит
Увеличение лимфатичес-ких узлов Отсутствует Углочелюстные, заднешейные, реже – подмышечные увеличены и умеренно болезненны Отсутствует Отсутствует Может быть полиаденит Отсутствует Увеличены шейные
Увеличение печени и селезенки Отсутствует Отсутствует Отмечается Могут быть симптомы токсического гепатита Отмечается Отсутствует Отмечается
Поражение глаз Инъекция сосудов склер Отсутствует Редкое Отсутствует Конъюнктивит кератоконъюнктивит Инъекция сосудов конъюнктив и склер, век; слезотечение Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит
Поражение других внутренних органов     Часто диарея в начале заболевания Отсутствует Может быть экзантема, иногда диарея Отсутствует Отсутствует
Течение Острое Подострое Острое Подострое, иногда – затяжное Затяжное, волнообразное Острое Острое